Histeroskopik Perde Ameliyatı

Histeroskopik Perde Ameliyatı Nedir?

Histeroskopik perde ameliyatı, rahim içindeki yapışıklıkların (intrauterine sineşiler/synechiae) histeroskopi yöntemiyle görüntülenerek ve özel aletlerle kesilip çıkarılması işlemidir. Bu yapışıklıklar, Asherman sendromu olarak da bilinir ve infertilite, tekrarlayan düşükler, menstrual düzensizlikler ve amenoreye neden olabilir.

Elazığ'da Op. Dr. Ebru Çelik Kavak kliniğinde, histeroskopik perde ameliyatı modern optik sistemler ve hassas cerrahi aletlerle gerçekleştirilmektedir. Bu minimal invaziv yöntem, açık ameliyata göre daha az travmatik olup, daha hızlı iyileşme ve daha iyi sonuçlar sağlar. Ameliyat sonrası yapışıklıkların tekrarlamasını önlemek için özel önlemler alınır.

Asherman Sendromu (Rahim İçi Yapışıklık)

Asherman sendromu, rahim iç tabakasının (endometrium) bazal tabakasının hasar görmesi sonucu oluşan yapışıklıklardır. Bu durum rahim içi hacminin daralmasına, endometrial fonksiyonun bozulmasına ve kavitenin tamamen kapanmasına yol açabilir.

Nedenleri

• D&C (dilatasyon ve küretaj): En sık neden, özellikle gebelik sonrası veya abortus sonrası agresif küretaj
• Postpartum küretaj: Doğum sonrası rahim içi temizliği
• Miyom ameliyatları: Transmiyomal rezeksiyon sonrası
• Sezaryan: Rahim içi dikişler
• Enfeksiyonlar: Pelvik inflamatuar hastalık, TBC endometriti
• Radyasyon: Radyoterapi sonrası
• Nedeni bilinmeyen: Bazı vakalarda belirgin neden yoktur

Belirtileri

• Amenore: Adet kanamasının tamamen durması
• Hypomenore: Çok az adet kanaması
• İnfertilite: Çocuk sahibi olamama
• Tekrarlayan düşükler: Erken gebelik kayıpları
• Pelvik ağrı: Adet dönemlerinde kramplı ağrı (hematometra varsa)
• Adet düzensizliği: Düzensiz kanamalar

Tanı Yöntemleri

1. Histerosalpingografi (HSG)

Rahim filmi, kontrast madde ile rahim içi hacminin görüntülenmesidir. Yapışıklıklar düzensiz dolum, daralma veya tıkanıklık olarak görülür.

2. Ultrasonografi

Transvaginal USG'de yapışıklıklar hiperekoik bantlar olarak görülebilir. Salin infüzyonlu sonohisterografi (SIS) tanıyı artırır.

3. Histeroskopi (Altın Standart)

Histeroskopik görüntüleme, yapışıklıkların doğrudan görülmesini, yerinin, boyutunun ve tipinin belirlenmesini sağlar. Aynı seansta tedavi de yapılabilir.

4. MRI

Komplike vakalarda veya diğer patolojilerin ekarte edilmesinde kullanılır.

Yapışıklık Sınıflandırması

March Sınıflandırması (1988)

• Tip I (Minimal): İnce, filamenöz yapışıklıklar, fundus ve ön/arka duvarın üst kısmında
• Tip II (Hafif): Daha kalın, filamenöz yapışıklıklar, kavitenin üst kısmının serbest bırakılması
• Tip III (Orta): Kalın yapışıklıklar, ostial bölgeleri içerebilir, kavite %25-75 kapalı
• Tip IV (Ağır): Yoğun, geniş yapışıklıklar, ostial kapanma, kavite >%75 kapalı

European Society of Hysteroscopy Sınıflandırması

• Grade 1: Yapışıklıklar rahim tabanının <1/3'ünü tutar
• Grade 2: Yapışıklıklar rahim tabanının 1/3-2/3'ünü tutar
• Grade 3: Yapışıklıklar rahim tabanının >2/3'ünü tutar, ostium içerebilir

Histeroskopik Perde Ameliyatı İşlemi

1. Ameliyat Öncesi Hazırlık

• Antibiyotik profilaksisi
• Preoperatif hormon tedavisi (östrojen) - endometrial kalınlaşma için
• Anestezi değerlendirmesi
• Kan grubu ve çaprazlama

2. Anestezi

Genel anestezi veya spinal/epidural anestezi tercih edilir. İşlem ağrılı olabilir, bu nedende yeterli anestezi önemlidir.

3. İşlem Basamakları

• Servikal dilatasyon: Hegar dilatatörleri ile serviks genişletilir
• Histeroskop girişi: Optik ve kamera sistemi rahim içine yerleştirilir
• Kavite inspeksiyonu: Yapışıklıkların yerleri, boyutları, tipleri değerlendirilir
• Yapışıklık rezeksiyonu:
  • Mekanik: Makas, dişli forseps, Veleau katteri
  • Elektrocerrahi: Monopolar/bipolar rezektoskop loop
  • Lazer: Nd:YAG, KTP, argon lazer
  • Mehanik: Histeroskopik makas
• Endometrium korunması: Yapışıklıklar dikkatlice ayrılır, sağlıklı endometrium korunur
• Kanama kontrolü: Bipolar koagülasyon

4. İşlem Süresi

• Basit vakalar: 30-45 dakika
• Komplike vakalar: 1-2 saat

Yapışıklık Ayrılması Sonrası Önlemler

1. İntrauterin Balon (Foley Kateter)

Yapışıklıkların tekrarlamasını önlemek için rahim içine 5-7 gün kalacak şekilde Foley kateter yerleştirilir. Balon distile su veya hava ile şişirilir.

2. Spiral (İntrauterin Cihaz)

Bakır veya hormonlu spiral 1-2 ay rahim içinde tutulur. Kavitenin açık kalmasını sağlar.

3. Hormon Tedavisi

• Östrojen: Endometrial rejenerasyonu hızlandırır (1-3 ay)
• Oral estradiol veya transdermal östrojen
• Progesteron eklenebilir (siklik)

4. Antibiyotikler

Enfeksiyonu önlemek için ameliyat sonrası 5-7 gün antibiyotik verilir.

5. Heparin ve Antiagreganlar

Bazı protokollerde yapışıklık önleme için düşük molekül ağırlıklı heparin veya aspirin kullanılır.

6. Tekrar Histeroskopi

2. Histeroskopi (second-look hysteroscopy) 1-2 ay sonra yapışıklık nüksünü değerlendirmek için uygulanır. Gerekirse tekrar müdahele yapılır.

Ameliyat Sonrası İyileşme

İlk 24-48 Saat

• Hafif vajinal kanama (pembe/sulu)
• Kramp tarzında ağrı
• Ateş (düşük dereceli)

1-2 Hafta

• Leukore (sarımsı akıntı)
• Hafif pelvik ağrı
• Hafif aktivitelere dönüş
• Cinsel ilişki yasak

4-8 Hafta

• Normal aktivitelere dönüş
• Cinsel ilişki (kontrol sonrası)
• 2. histeroskopi zamanı
• İnfertilite tedavisine başlama (uygunsa)

Tedavi Sonuçları ve Başarı Oranları

Menstrüel Sonuçlar

• Normal adet: %70-90
• Adet düzelmesi: Dereceye bağlı
• Minimal/hafif vakalarda: >%90 başarı
• Ağır vakalarda: %50-70 başarı

Fertilite Sonuçları

• Gebe kalma oranı: %40-70
• Canlı doğum oranı: %30-60
• Düşük oranı: %15-30 (genel popülasyona göre yüksek)
• Plasenta problemleri: Plasenta akreta, increta riski artar

Nüks Oranları

• Minimal/hafif: %10-20
• Orta: %20-30
• Ağır: %30-50
• Postpartum küretaj sonrası: Daha yüksek nüks

Komplikasyonlar

Erken Komplikasyonlar

• Kanama (nadiren transfüzyon gerektirir)
• Enfeksiyon (endometrit)
• Üterin perforasyon (ağır vakalarda)
• Servikal yaralanma
• Sıvı aşırı yüklenmesi (distansiyon medyumuna bağlı)
• Elektrocerrahi yaralanmaları

Geç Komplikasyonlar

• Yapışıklık nüksü (en önemli)
• İnfertilite devamı
• Tekrarlayan düşükler
• Plasenta anomalileri (gebelikte)
• Servikal yetmezlik

Özetle

Histeroskopik perde ameliyatı, Asherman sendromunun tanı ve tedavisinde altın standarttır. Erken evrede tanı ve tedavi, fertilite sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirir. Ameliyat sonrası agresif önlemler (balon/spiral, hormon tedavisi, tekrar histeroskopi) nüksü azaltır. Ağır vakalarda başarı oranları düşük olmakla birlikte, tekrarlayan müdaheleler ve yardımcı üreme teknikleri (TÜP bebek) ile gebelik şansı artırılabilir.